HIGHLIGHTS CONGRESSO AURO - MONTECATINI 29-31/05

Ancora una volta , anche in questo congresso di rilevanza nazionale (Urologi Ospedalieri Italiani) , svolge una parte rilevante la tecnologia. Nulla di nuovo nelle applicazioni robotiche in tema di tumore della prostata e laparoscopia; sembra esserci invece una ripresa dell'utilizzo delle tecnologie LASER. I campi di applicazione sono certamente il trattamento per via endoscopica dei calcoli del rene e dell'uretere sia con l'ACCESSO PERCUTANEO (puntura del fianco con entrata nel rene, senza tagli cutanei) che con URETERESCOPIA FLESSIBILE (si passa in via retrograda per il percorso normale dell'urina; entrando dal pene si procede in vescica e, tramite l'uretere, si arrivano a trattare calcoli renali sino a 2 cm).. Il laser permette una frammentazione fine dei calcoli stessi; l'utilizzo dei moderni strumenti permette di trattanere il caloclo mentre lo si frantuma ed evacuarne agevolmente i frammenti. Il laser è utilizzabiel anche nel trattamento dell IPERTROFIA PROSTATICA , dalla ablazione (HOLEP)  alla incisione del collo vescicale o di prostatte piccole, per via endoscopica. Promettente anche l'uso del laser , associato a infiltrazione di cortisone, nelle stenosi (cicatrici) dopo chirurgia per tumore della prostata.
Nel campo del TUMORE PROSTATICO  in molti casi oggi sempre di più si tende a fare vigile attesa : si tratta di neoplasie a basso grado, con PSA inferiore a 7 e tumore poco rappresentato nella biopsia. Il controllo clinico e il monitoraggio del PSA in questi casi sono una valida alternativa a intervento o altre terapie.
In caso di TUMORE VESCICALE SUPERFICIALE in alterantiva alla tradizionale resezione endoscopica (TUR) la ASPORTAZIONE ENDOSCOPICA "IN BLOCCO" CON LASER sembra assicurare dati più attendibili per l'esame istologico e un minore tasso di recidive.
In tema di INDURATIO PENIS si conferma l'importanza della diagnosi precoce: infatti le terapie orali, fisiche e rialbilitative sono efficaci nelle fasi iniziali, quando i sintomi sono il dolore e la iniziale curvatura del pene, con placca "soffice". Quando la placca è dura e stabile, solo la chirurgia può assicurare la correzione della curvatura; l'intervento va modulato paziente per paziente a seconda del tipo e sede della placca e del grado di curvatura del pene.
Nelle STENOSI URETRALI si conferma la scarsa efficacia dei trattamenti endoscopici dopo 2 recidive; in questi casi è necessaria l'URETROPLASTICA .
Il ruolo dell'INFIAMMAZIONE PROSTATICA sembra sempre più importante come causa dei sintomi urinari come ferquenza e urgenza nella minzione ; le terapie antibiotiche a medio e lungo termine si dimostrano efficaci sui sintomi e sul PSA.
Nel campo della CHIRURGIA GENITALE sono stati rammentati il ruolo delle PROTESI PENIENE nei casi di DISFUNZIONE ERETTIEL che non rispondono alla terapia orale o alle iniezioni nel pene di farmaco. Anche la chirugia di INGRANDIMENTO e ALLUNGAMENTO DEL PENE si avvale di tecniche che utilizzano tessuti del paziente, eliminando il rischio di rigetti o in infezioni. in caso si INCONTINENZA URINARIA sia maschile che femminile si conferma il ruolo delle SLING (benderelle), posizionate sotto l'uretra con un accesso chirurgico veramente minimo e con in tervento in regime di day-hospital.
Insomma spazio alle tecnologie, ma anche alla tecnica per permettere al singolo paziente di avere terapie o interventi "cuciti" a sua misura caso per caso

Chirurgia uretrale

La chirurgia uretrale si occupa di problemi malformativi o acquisiti del condotto che veicola l'urina dalla vescica all'esterno . l'ueretra. Spesso non si tratta di problemi isolati dell'uretra, ma si trova coinvolto il pene o il prepuzio con lo scroto ( i rivestimenti di pene e testicoli). Oltre alle anomalie congenite si può trattare di stenosi (restringimenti) dovuti a esiti di infezioni, caetterismo o traumi del bacino e del pene; le stenosi sono spesso trattate con intervento endoscopico ( senza tagliare, entrando nell'uretra sotto visione), ma in caso di recidiva si rende necessario l' 'intervento ricostruttivo.

ANOMALIE CONGENITE : sono evidenti già nei bambini e lla più frequente è certamente l'IPOSPADIA. In questo caso lo sbocco dell'uretra (meato) non è sull'apice del glande, ma al di sotto, sul pene, a vario livello. E' spesso operata nei bambini, ma può recidivare o complicarsi con stenosi più avanti ; in altri casi , meno gravi, il paziente non si rivolge allo specialista sino ai primi rapporti sessuali.E' speddo inatti preoccupato solo dall'aspetto estetico della cosa.

Esempio di ipospadia

L'intervento ricostruttivo mira a riposizionare il meato uretrale nella sede normale, ma ciò si può fare solo "ricostruendo"  l'uretra mancante dallo sbocco anomalo a quello desiderato; si crea un nuovo segmento di "tubo"  utilizzando la cute del prepuzio o una striscia di mucosa della bocca (parte interna della guancia).

STENOSI  URETRALI : le cause più frequenti sono il cateterismo, i traumi del bacino e del pene e le infiammazioni tera cui è importante il lichen sclerosus che dal glande può spingersi nell'uretra. Come detto il primo trattamento può essere endoscopico , ma in caso di recidiva bisogna fare una uretroplastica ; anche qui si utilizza un innesto di  prepuzio o la mucosa boccale.

Uretrotomia endoscopica

Ci sono fondamentalmente  2 tecniche di "ampliamento" del tubo uretrale, ristretto dalla stenosi : si posiziona l'innesto dorsalmente (tra uretra e corpi cavernosi) o ventralmente (sotto). In pratica si incide l'uretra , si apre la stenosi e si aumenta il diametro del tratto interessato inserendocindoci l'innesto. E' certamente un intervento risolutivo, ma richiede una valutazione intraoperatoria per decidere dove mettere l'innesto e di che dimensioni deve essere. Spesso infatti le indagini preoperatorie non dicono con certezza quale sia veramente la lunghezza della stenosi. Si tratta di "chirurgia sartoriale": il chirurgo ritaglia l'intervento sul singolo paziente; è però la chirurgia che permette il miglior risultato funzionale e d estetico. Si eliminano i fastidi urinari delle stenosi , si rispettano i nervi dell' erezione e si evitano disturbi dell'eiaculazione. 

Dopo l'intervento è necessario il catetere per almeno 8 giorni

Esempio di incisione dell'uretra e preparazione dello spazio per l'innesto

Purtroppo la tendenza oggi è ancora quella di praticare interventi endoscopici ad oltranza dopo la prima recidiva e di aggiungere dilatazioni dell'uretra ambulatoriali ; questo però peggiora la situazione e serve solo ad estendere il tratto di stenosi, a causa dell'infiammazione cronica provata dalle manovre



ANCORA SU CHIRURGIA ESTETICA DEI GENITALI

ANCORA SU CHIRURGIA ESTETICA DEI GENITALI

Le campagne mediatiche relative alla chirurgia estetica o plastica sono sempre roboanti e mirano a sottolineare il fatto che interventi estetici e plastici vadano fatti esclusivamente da Chirurghi Plastici. Questo è vero per quanto attiene alle specifiche competenze in un determinato settore : conoscenza di anatomia, fisiologia , cause e tecniche di intervento per un determinato problema. detto ciò un tipo di chirurgia è per chi sa farla con competenza ed esperienza. Il distretto genitale è sempre stato appannaggio degli UroAndrologi e degli  UroGinecologi, cioè figure professionali con ampie competenze su un settore specifico o di confine tra 2 specialità .Non si tratta di una polemica, ma soltanto un chiarimento per  tutti i/le potenziali pazienti o gli/le interessati/e ad eventuale intervento estetico (con valenza  funzionale, come ho già specificato in post precedente nei miei blog) nell'area genitale. Deve essere solo chiaro che non sempre a tali interventi corrisponde il recupero della funzione persa !! Chiarito questo il paziente è libero di affidarsi allo Specialista che ritiene più idoneo purchè con esperienza specifica nelle aree in oggetto (in altro post discuto comunque della mia continua collaborazione con Chir. Plastico)

S.C. UROLOGIA OSPEDALE VILLA SCASSI - GENOVA

E' con orgoglio che comunico a tutti i lettori del blog che la S. C di Urologia Ospedale Villa Scassi - Genova , il reparto in cui lavoro, è risultata in testa nella graduatoria regionale per le prestazioni sanitarie di carattere chirurgico. Questo report considera il numero e la complessità degli interventi chirurgici effettuati nel 2012 (oltre  1300) , il numero degli interventi in regime di day surgery (oltre 500), la degenza media di 7 giorni. Sono stati da noi effettuati tutti gli interventi urologici tradizionali per le patologie comuni e tumorali tra cui prostatectomia radicale e cistectomia con ricostruzione della vescica ; gli interventi per la calcolosi urinaria, dalla litotrissia extracorporea alla nefrolitolapassi percutanea e ureteroscopia. Siamo in grado di offrire interventi miniinvasivi per l'incontinenza urinaria maschile e femminile, la andrologia chirurgica e laparoscopici con indicazione per la patologia renale e  surrenale. E' in sviluppo anche la chirurgia ricostruttiva dell'uretra, per stenosi e patologie malformative. Tutto  ciò è reso possibile dal lavoro continuo di tutta le equipe medica e del personale di sala operatoria e infermieristico che ha raggiunto alti livelli di specializzazione. I pazienti non provengono solo da Genova, ma dai territori limitrofi; la mia intenzione è quello di poter continuare a offrire un "prodotto" di alto livello, anche in una realtà diversa da quella clinica o universitaria, con professionalità e competenza. Grazie a tutti e ai pazienti per la fiducia accordata.

HIGHLIGHTS DAL CONGRESSO EUROPEO DI UROLOGIA

E' stato certamente un congresso con molti contenuti tecnologici e la parte del leone e' svolta dalla laparoscopia robotica, appannaggio pero' di centri di ricerca o universita'. Importanti sono anche le novita' in tema di trattamento della calcolosi urinaria, per via endoscopica o percutanea. L' avvento di fibre laser sottili e pieghevoli permette infatti di trattare calcoli in posizioni difficili da raggiungere. Interessanti le novita' in oncologia per il tumore del rene, prostata e vescica grazie a terapie  e interventi che permettono di salvare molti reni e ricostruire la vescica. In andrologia sembrano promettenti le nuove terapie orali per deficit erettivo ed eiaculazine precoce, con maggiore efficacia e risposta veloce. Novita' promettenti anche per l' incurvamento del pene e l' incontinenza urinaria maschile e femminile con l' uso di cellule adipose e staminali ricavate dal paziente. Le nuove teapie e tecnologie potranno permettee in alcuni casi trattamenti in regime ambulatoriali, efficaci, e ricoveri brevi

CHIRURGIA PROSTATICA CON ROBOT : IL SENSO ?

Ammetto di essere forse controcorrente , ma considero la prostatectomia radicale con robot un eccesso di cura: mi spiego meglio. La tecnica tradizionale di intervento sulla prostata per neoplasia prevede una incisione da ombelico a pube (10 cm !!!) o un simile, orizzontale subito sopra il pube. La durata dell'intervento non supera i 90 minuti in qualunque centro  ne faccia almeno 2- 3 ogni settimana, per un totale di 120-150 annui : una discreta casistica. Ciò comporta un ricovero che varia da 4 a 8 giorni, con presenza di catetere vescicale; l'intervento è extraperitoneale, non c'è possibile passaggio di urina nell'addome e le percentuali di continenza e risparmio dell'erezione sono sovrapponibili all'intervento laparoscopico. Peraltro per quest'ultimo non sono ancora certi i dati sul reale impatto dell'intervento nella storia della malattia, cioè il tasso di cura. In caso di prostatectomia con robot servono 90 minuti solo per posizionare il robot "nel paziente"e, in mani esperte, il doppio per l'intervento .Non mi dilungo sui costi di acquisto e gestione della macchina che la rendono utilizzabile solo in centri ricchi o sponsorizzati i quali attraggono pazienti grazie alla promessa di operare "senza taglio", omettendo di spiegare quanto detto prima. Nella mia modesta opinione (condivisa peraltro da parecchi colleghi) solo la prostatectomia laparoscopica extraperitoneale è sovrapponibile all'intervento a cielo aperto , se eseguita in centri con casistica elevata.
Presso la S.C dove opero la laparoscopia è utilizzata per la chirurgia renale e del surrene ove il vantaggio rispetto a quella open sia reale in termini di risultato oncologico e degenza.
Le immagini succesive illustrano il robot.

LA SINDROME DEL NERVO PUDENDO

L'Urologo spesso affronta pazienti che gli arrivano dopo un percorso complesso e lungo ; si tratta di persone con sintomi variabili e spesso associati come generici fastidi urinari, prostatite o cistite, dolori pelvici e con i rapporti, fastidio e "scosse" nel perineo e nelle aree genitali, disturbi e dolori con la defecazione, dolore con la posizione seduta. Sono visti in sequenza variabile da Urologi, Proctologi, Ortopedici e Neurochirurgici e sottoposti ad esami quali colonscopie e cistoscopie, esami urodinamici, TAC o risonanza magnetica e terapie sintoamtiche, ma inefficaci. Spesso alla base di tutto questo sta la NEVRALGIA DEL NERVO PUDENDO : si tratta di un nervo che scorre nel bacino , in vicinanza al reto e agli organi genitali e fornisce innervazione al perineo e gli stessi genitali. La causa è variabile e può essere un intervento sugli aorgani del bacino (retto, utero, prostata) o sul perineo e testicoli, un trauma o una infiammazione del territorio di cui abbiamo parlato o altre cause di neuropatia. Spesso le alterazioni dei genitali legate all'età sono l'unica causa. La diagnosi si basa sulla raccolta dei sintomi , sulla viita (per escludere i fattori descritti) e sulla ricerca di punti che, se schiacciati, evocani i sintomi del paziente. la terapiua si basa sull'uso di antinevralgici, poichè i comuni farmaci antiinfiammatori non sono utili, e , dove possibile sulla rimozione della causa (cicatrice, fatto infiammatorio o esiti di trauma); l'iniezione di anestetico locale è un palliativo, spesso necessario in caso di dolori intensi. L'elettrostimolazione può avere indicazione in casi selezionati come l'iniezione locale di sostanze ad azione antiinfiammatoria o anticollagene e l'uso di cellule staminali o piastrine del paziente, ottenute con un semplice esame del sangue e iniettate localmente dopo idoneo trattamento.
In conclusione si tratta di una patologia abbastanza diffusa, ma a cui bisogna pensare quando ci troviamo di fronte ai sintomi descritti associati tra loro; la terapia idonea permette di riprendere una vita normale a persona spesso sottoposte a cicli di cure inutili e ad esami lunghi e costosi.

I SUPEREROI E L'ANDROLOGO

Il titolo è provocatorio ma vuole tenere conto di 2 cose: la stretta aderenza alla realtà e ai suoi problemi dei supereroi rivisti in chiave moderna e la loro "umanizzazione". Negli anni si è passati da immagini senza macchia e senza paura come Superman o il primo Batman ad adolescenti come gli X-men che sono rifiutati perchè diversi o donne forti e protagoniste.
Dal regno della fantasia pura e degli ideali alle frustrazioni e le delusioni.
Il tipico eroe "umano", senza superpoteri, ma tutto  di un pezzo, disciplinato e inflessibile è senz'altro Tex Willer : ranger votato alla giustizia a tutti i costi  senza compromessi e senza dubbi sul modo in cui riuscirci. Circondato da uomini duri e con le donne ridotte a comparse , salvo la moglie indiana morta ovviamente dopo pochi anni di convivenza e un figlio : vita sana, moto, cibi proteici...... ma castità totale !
All'opposto sta Batman : eroe gotico che vive nell'ossessione di vendicare la morte dei genitori attraverso la giustizia, evitando altri morti. Ricco, playboy e con il contrasto tra il ruolo di tutor per Robin e l'attrazione torbida verso donne fatali: anche in questo caso muscoli  e cervello in abbondanza , ma ancora solitudine.
Infine i "diversi": Devil , il cieco e gli X-men ovvero i mutanti, diversi e discriminati, guidati per giunta da un telepate in sedia a rotelle. Le doti fisiche sono affiancate anche in questo caso da solitudine e difficoltà con le partners, anche se motivate dalla disabilità (apparente) o da superpoteri mal gestibili o pericolosi durante un rapporto sessuale !!!
Lo spunto che danno tutti questi personaggi che , ripeto, sono ormai più che reali è relativo alle difficoltà dell'uomo di oggi, adulto o adolescente, a ritagliarsi uno spazio  per la propria vita sentimentale e sessuale; i ritmi di lavoro, le difficolta' di concilare gli orari, la vita sregolata con sonno ridotto e dieta sui generis, il fumo e l'alcool e lo stimolo adrenalinico continuo possono causare problemi di relazione sino alla comparsa di un deficit erettivo. Il paragone con la vita reale è calzante : lavoro stressante con orari impossibili, lunch frettolosi e aperitivi, sigarette e stimolanti.................portano a richiedere un aiuto andrologico sempre più spesso. 

CHIRURGIA ANDROLOGICA AMBULATORIALE

Oggi l'Uroandrologo è in grado di risolvere numerosi problemi maschili con interventi ambulatoriali ed eseguibili in anestesia locale. Ciò comporta uno stress ridotto per i pazienti, minima permanenza in ospedale o in clinica e costi ridotti. Gli interventi possono essere utili per risolvere problemi funzionali o estetici e richiedono una minima preparazione preoperatoria per escludere disturbi della coagulazione o diabete scompensato, onde evitare sanguinamenti, infezioni o ritardi di guarigione delle ferite.

INFERTILITA' E SFERA RIPRODUTTIVA

Vasectomia : legatura bilaterale dei vasi deferenti per orchiti ricorrenti o a scopo contraccettivo (la sola accortezza è di aspettare almeno 6 mesi prima di un rapporto libero ed esaguire un test del liquido seminale per evitare sorprese)

Varicocele : si può eseguire sia la tecnica con legaturadlle vene che quella con scleroembolizzazione secondo Tauber. In entrambi i casi si pratica anestesia all'inguine e dimissione dopo poche ore

Biopsia testicolare :si pratica in centri di Procreazione medica contestualmente a tecniche di recupero degli spermatozoi

ESTETICA

Circoncisione : si realizza per problemi estetico-funzionali a causa di prepuzio (rivestimento cutaneo del glande) stretto che provoca dolore durante i rapporti o infiammazioni locali. Si asporta la cute e si sutura con punti riassorbibili

Frenulotomia: incisione di frenulo breve, senza suture (anestesia di contatto, con pomata)

Patologia dello scroto : cisti, plastica ventrale dello scroto in caso di "pliche", plastica cosmetica dello scroto

EIACULAZIONE PRECOCE : si possono fare iniezioni sul glande di acido jaluronico con l'intento di ridurne la sensibilità, anche se tale pratica è lievemente dolorosa e da ripetere nel tempo. Una altra tecnica utilizzabile è la neurolisi parziale : dopo anestesia locale dorsale del pene si pratica una incisone sotto il glande e si coagulano PARZIALMENTE le fibre del nervo dorsale del pene per ridurre la sensibilità del glande durante i rapporti

In tutti i casi solo dopo la visita specialistica potrà essere individuato se e quale intervento proporre per il singolo paziente

UROLOGIA FEMMINILE : QUANDO LA DONNA HA BISOGNO ?

L' urologia femminile si occupa di tutti i problemi inerenti all'area urogenitale della donna : è campo di interesse del ginecologo e dell' Urologo con la figura dell'Uroginecologo, ma richiede integrazione di conoscenze specialistiche settoriali avanzate in urologia, ginecologia dei genitali esterni e della diagnostica quale ecografia, endoscopia e urodinamica. L'urologo dedicato può assolvere a tutti questi compiti dal punto di vista diagnostico e , se necessario, chirurgico.

PROBLEMI PIU' FREQUENTI

A qualunque età una donna può avere bisogno dell' Uroginecologo, ma eliminando gli anni pediatrici i primi problemi possono arrivare con l'adolescenza . In questa età possono presentarsi cistiti o vescica iperattiva ; nel primo caso le infezioni vescicali sono provocate da batteri intestinali arrivati in vagina  e poi in vescica a seguito di stress , stipsi o i primi rapporti sessuali. Lo specialista va consultato in caso di cistiti frequenti, per il rischio di possibili infezioni renali per risalita lingo le vie urinarie.
In altri casi le ragazze presentano la cosiddetta "vescica iperattiva", cioè sintomo frequente e urgente di urinare, senza infezione. In alcuni casi è un problema solo funzionale e transitorio, ma in altri può richiedere terapie mediche o riabilitazione minzionale. IN TUTTI I CASI DI SINTOMI PERSISTENTI CHE NON RISPONDONO A TERAPIA E' NECESSARIA UNA VALUTAZIONE SPECIALISTICA PER ESCLUDERE EVENTUALI CAUSE DEL FENOMENO, MENTRE TERAPIE ANTIBIOTICHE PROLUNGATE POSSONO CREARE ALTRI DANNI OLTRE A ESSERE SPESSO INUTILI.
Nella donna adulta i fenmeni più frequenti sono l'incontinenza urinaria e il prolasso urogenitale: nonostante parecchie campagne pubblicitarie televisive, l'uso di pads assorbenti è solo un palliativo, mentre le terapie odierne, da scegliere caso per caso, sono efficaci.
Per l'incontinenza si può utilizzare la terapia medica e riabilitativa o l'intervento chirurgico; questo è eseguibile in regime di day-hospital e anestesia locoregionale con successo del 97%. In caso di prolasso urogenitale è solo l'intervento chirurgico a risolvere il problema; in questi casi si deciderà, con lapaziente, quando è necessario associare l'isterectomia. In tutti i casi bisogna rispettare la anatomia e profondità della vagina per poter permettere ancora rapporti sessuali soddisfacenti, prima preclusi dalla incontinenza o dal prolasso
Anche diverticoli e cisti uretrali sono ben gestibili cn interventi in anestesia locale.
L'Uroginecologo si occupa anche dei problemi legati alla dispareunia, cioè ai rapporti sessuali dolorosi e alla estetica dei genitali; spesso con la menopausa o per esiti del parto o interventi vaginali la donna (a qualunque età) può presentare vagina e labbra atrofiche (ridotte) o ampie e abbondanti. Terapie locali , riabiltazioni e interventi detti di "ringiovanimento genitale" possono eliminare i disturbi, il dolore e donare una anatomia normale  a donne ancora attive nella vita e sessualmente.
Anche nella donna adulta la vescica iperattiva è frequente ; in questa fascia di età però, nei casi refrattari alla terapia, bisogna escludere la cistite interstiziale. Si tratta di una forma cronica , molto invalidante, di infiammazione che si manifesta con il bisogno di urinare pressochè costante e richiede notevole pazienza per la diagnosi sia per il medico che le pazienti
Alla fine di questa breve chiaccherata desidero ricordare che, come nel resto della medicina, non esistono miracoli, ma soluzioni che devono essre personalizzate per garantire la pù alta percentuale di successo. Si tratta di trattamenti in cui la peziente mette molta aspettativa e che possono risovere sintomi tali da alterare la qualità di vita.