HIGHLIGHTS CONGRESSO AURO - MONTECATINI 29-31/05

Ancora una volta , anche in questo congresso di rilevanza nazionale (Urologi Ospedalieri Italiani) , svolge una parte rilevante la tecnologia. Nulla di nuovo nelle applicazioni robotiche in tema di tumore della prostata e laparoscopia; sembra esserci invece una ripresa dell'utilizzo delle tecnologie LASER. I campi di applicazione sono certamente il trattamento per via endoscopica dei calcoli del rene e dell'uretere sia con l'ACCESSO PERCUTANEO (puntura del fianco con entrata nel rene, senza tagli cutanei) che con URETERESCOPIA FLESSIBILE (si passa in via retrograda per il percorso normale dell'urina; entrando dal pene si procede in vescica e, tramite l'uretere, si arrivano a trattare calcoli renali sino a 2 cm).. Il laser permette una frammentazione fine dei calcoli stessi; l'utilizzo dei moderni strumenti permette di trattanere il caloclo mentre lo si frantuma ed evacuarne agevolmente i frammenti. Il laser è utilizzabiel anche nel trattamento dell IPERTROFIA PROSTATICA , dalla ablazione (HOLEP)  alla incisione del collo vescicale o di prostatte piccole, per via endoscopica. Promettente anche l'uso del laser , associato a infiltrazione di cortisone, nelle stenosi (cicatrici) dopo chirurgia per tumore della prostata.
Nel campo del TUMORE PROSTATICO  in molti casi oggi sempre di più si tende a fare vigile attesa : si tratta di neoplasie a basso grado, con PSA inferiore a 7 e tumore poco rappresentato nella biopsia. Il controllo clinico e il monitoraggio del PSA in questi casi sono una valida alternativa a intervento o altre terapie.
In caso di TUMORE VESCICALE SUPERFICIALE in alterantiva alla tradizionale resezione endoscopica (TUR) la ASPORTAZIONE ENDOSCOPICA "IN BLOCCO" CON LASER sembra assicurare dati più attendibili per l'esame istologico e un minore tasso di recidive.
In tema di INDURATIO PENIS si conferma l'importanza della diagnosi precoce: infatti le terapie orali, fisiche e rialbilitative sono efficaci nelle fasi iniziali, quando i sintomi sono il dolore e la iniziale curvatura del pene, con placca "soffice". Quando la placca è dura e stabile, solo la chirurgia può assicurare la correzione della curvatura; l'intervento va modulato paziente per paziente a seconda del tipo e sede della placca e del grado di curvatura del pene.
Nelle STENOSI URETRALI si conferma la scarsa efficacia dei trattamenti endoscopici dopo 2 recidive; in questi casi è necessaria l'URETROPLASTICA .
Il ruolo dell'INFIAMMAZIONE PROSTATICA sembra sempre più importante come causa dei sintomi urinari come ferquenza e urgenza nella minzione ; le terapie antibiotiche a medio e lungo termine si dimostrano efficaci sui sintomi e sul PSA.
Nel campo della CHIRURGIA GENITALE sono stati rammentati il ruolo delle PROTESI PENIENE nei casi di DISFUNZIONE ERETTIEL che non rispondono alla terapia orale o alle iniezioni nel pene di farmaco. Anche la chirugia di INGRANDIMENTO e ALLUNGAMENTO DEL PENE si avvale di tecniche che utilizzano tessuti del paziente, eliminando il rischio di rigetti o in infezioni. in caso si INCONTINENZA URINARIA sia maschile che femminile si conferma il ruolo delle SLING (benderelle), posizionate sotto l'uretra con un accesso chirurgico veramente minimo e con in tervento in regime di day-hospital.
Insomma spazio alle tecnologie, ma anche alla tecnica per permettere al singolo paziente di avere terapie o interventi "cuciti" a sua misura caso per caso

Chirurgia uretrale

La chirurgia uretrale si occupa di problemi malformativi o acquisiti del condotto che veicola l'urina dalla vescica all'esterno . l'ueretra. Spesso non si tratta di problemi isolati dell'uretra, ma si trova coinvolto il pene o il prepuzio con lo scroto ( i rivestimenti di pene e testicoli). Oltre alle anomalie congenite si può trattare di stenosi (restringimenti) dovuti a esiti di infezioni, caetterismo o traumi del bacino e del pene; le stenosi sono spesso trattate con intervento endoscopico ( senza tagliare, entrando nell'uretra sotto visione), ma in caso di recidiva si rende necessario l' 'intervento ricostruttivo.

ANOMALIE CONGENITE : sono evidenti già nei bambini e lla più frequente è certamente l'IPOSPADIA. In questo caso lo sbocco dell'uretra (meato) non è sull'apice del glande, ma al di sotto, sul pene, a vario livello. E' spesso operata nei bambini, ma può recidivare o complicarsi con stenosi più avanti ; in altri casi , meno gravi, il paziente non si rivolge allo specialista sino ai primi rapporti sessuali.E' speddo inatti preoccupato solo dall'aspetto estetico della cosa.

Esempio di ipospadia

L'intervento ricostruttivo mira a riposizionare il meato uretrale nella sede normale, ma ciò si può fare solo "ricostruendo"  l'uretra mancante dallo sbocco anomalo a quello desiderato; si crea un nuovo segmento di "tubo"  utilizzando la cute del prepuzio o una striscia di mucosa della bocca (parte interna della guancia).

STENOSI  URETRALI : le cause più frequenti sono il cateterismo, i traumi del bacino e del pene e le infiammazioni tera cui è importante il lichen sclerosus che dal glande può spingersi nell'uretra. Come detto il primo trattamento può essere endoscopico , ma in caso di recidiva bisogna fare una uretroplastica ; anche qui si utilizza un innesto di  prepuzio o la mucosa boccale.

Uretrotomia endoscopica

Ci sono fondamentalmente  2 tecniche di "ampliamento" del tubo uretrale, ristretto dalla stenosi : si posiziona l'innesto dorsalmente (tra uretra e corpi cavernosi) o ventralmente (sotto). In pratica si incide l'uretra , si apre la stenosi e si aumenta il diametro del tratto interessato inserendocindoci l'innesto. E' certamente un intervento risolutivo, ma richiede una valutazione intraoperatoria per decidere dove mettere l'innesto e di che dimensioni deve essere. Spesso infatti le indagini preoperatorie non dicono con certezza quale sia veramente la lunghezza della stenosi. Si tratta di "chirurgia sartoriale": il chirurgo ritaglia l'intervento sul singolo paziente; è però la chirurgia che permette il miglior risultato funzionale e d estetico. Si eliminano i fastidi urinari delle stenosi , si rispettano i nervi dell' erezione e si evitano disturbi dell'eiaculazione. 

Dopo l'intervento è necessario il catetere per almeno 8 giorni

Esempio di incisione dell'uretra e preparazione dello spazio per l'innesto

Purtroppo la tendenza oggi è ancora quella di praticare interventi endoscopici ad oltranza dopo la prima recidiva e di aggiungere dilatazioni dell'uretra ambulatoriali ; questo però peggiora la situazione e serve solo ad estendere il tratto di stenosi, a causa dell'infiammazione cronica provata dalle manovre



ANCORA SU CHIRURGIA ESTETICA DEI GENITALI

ANCORA SU CHIRURGIA ESTETICA DEI GENITALI

Le campagne mediatiche relative alla chirurgia estetica o plastica sono sempre roboanti e mirano a sottolineare il fatto che interventi estetici e plastici vadano fatti esclusivamente da Chirurghi Plastici. Questo è vero per quanto attiene alle specifiche competenze in un determinato settore : conoscenza di anatomia, fisiologia , cause e tecniche di intervento per un determinato problema. detto ciò un tipo di chirurgia è per chi sa farla con competenza ed esperienza. Il distretto genitale è sempre stato appannaggio degli UroAndrologi e degli  UroGinecologi, cioè figure professionali con ampie competenze su un settore specifico o di confine tra 2 specialità .Non si tratta di una polemica, ma soltanto un chiarimento per  tutti i/le potenziali pazienti o gli/le interessati/e ad eventuale intervento estetico (con valenza  funzionale, come ho già specificato in post precedente nei miei blog) nell'area genitale. Deve essere solo chiaro che non sempre a tali interventi corrisponde il recupero della funzione persa !! Chiarito questo il paziente è libero di affidarsi allo Specialista che ritiene più idoneo purchè con esperienza specifica nelle aree in oggetto (in altro post discuto comunque della mia continua collaborazione con Chir. Plastico)

S.C. UROLOGIA OSPEDALE VILLA SCASSI - GENOVA

E' con orgoglio che comunico a tutti i lettori del blog che la S. C di Urologia Ospedale Villa Scassi - Genova , il reparto in cui lavoro, è risultata in testa nella graduatoria regionale per le prestazioni sanitarie di carattere chirurgico. Questo report considera il numero e la complessità degli interventi chirurgici effettuati nel 2012 (oltre  1300) , il numero degli interventi in regime di day surgery (oltre 500), la degenza media di 7 giorni. Sono stati da noi effettuati tutti gli interventi urologici tradizionali per le patologie comuni e tumorali tra cui prostatectomia radicale e cistectomia con ricostruzione della vescica ; gli interventi per la calcolosi urinaria, dalla litotrissia extracorporea alla nefrolitolapassi percutanea e ureteroscopia. Siamo in grado di offrire interventi miniinvasivi per l'incontinenza urinaria maschile e femminile, la andrologia chirurgica e laparoscopici con indicazione per la patologia renale e  surrenale. E' in sviluppo anche la chirurgia ricostruttiva dell'uretra, per stenosi e patologie malformative. Tutto  ciò è reso possibile dal lavoro continuo di tutta le equipe medica e del personale di sala operatoria e infermieristico che ha raggiunto alti livelli di specializzazione. I pazienti non provengono solo da Genova, ma dai territori limitrofi; la mia intenzione è quello di poter continuare a offrire un "prodotto" di alto livello, anche in una realtà diversa da quella clinica o universitaria, con professionalità e competenza. Grazie a tutti e ai pazienti per la fiducia accordata.

HIGHLIGHTS DAL CONGRESSO EUROPEO DI UROLOGIA

E' stato certamente un congresso con molti contenuti tecnologici e la parte del leone e' svolta dalla laparoscopia robotica, appannaggio pero' di centri di ricerca o universita'. Importanti sono anche le novita' in tema di trattamento della calcolosi urinaria, per via endoscopica o percutanea. L' avvento di fibre laser sottili e pieghevoli permette infatti di trattare calcoli in posizioni difficili da raggiungere. Interessanti le novita' in oncologia per il tumore del rene, prostata e vescica grazie a terapie  e interventi che permettono di salvare molti reni e ricostruire la vescica. In andrologia sembrano promettenti le nuove terapie orali per deficit erettivo ed eiaculazine precoce, con maggiore efficacia e risposta veloce. Novita' promettenti anche per l' incurvamento del pene e l' incontinenza urinaria maschile e femminile con l' uso di cellule adipose e staminali ricavate dal paziente. Le nuove teapie e tecnologie potranno permettee in alcuni casi trattamenti in regime ambulatoriali, efficaci, e ricoveri brevi

CHIRURGIA PROSTATICA CON ROBOT : IL SENSO ?

Ammetto di essere forse controcorrente , ma considero la prostatectomia radicale con robot un eccesso di cura: mi spiego meglio. La tecnica tradizionale di intervento sulla prostata per neoplasia prevede una incisione da ombelico a pube (10 cm !!!) o un simile, orizzontale subito sopra il pube. La durata dell'intervento non supera i 90 minuti in qualunque centro  ne faccia almeno 2- 3 ogni settimana, per un totale di 120-150 annui : una discreta casistica. Ciò comporta un ricovero che varia da 4 a 8 giorni, con presenza di catetere vescicale; l'intervento è extraperitoneale, non c'è possibile passaggio di urina nell'addome e le percentuali di continenza e risparmio dell'erezione sono sovrapponibili all'intervento laparoscopico. Peraltro per quest'ultimo non sono ancora certi i dati sul reale impatto dell'intervento nella storia della malattia, cioè il tasso di cura. In caso di prostatectomia con robot servono 90 minuti solo per posizionare il robot "nel paziente"e, in mani esperte, il doppio per l'intervento .Non mi dilungo sui costi di acquisto e gestione della macchina che la rendono utilizzabile solo in centri ricchi o sponsorizzati i quali attraggono pazienti grazie alla promessa di operare "senza taglio", omettendo di spiegare quanto detto prima. Nella mia modesta opinione (condivisa peraltro da parecchi colleghi) solo la prostatectomia laparoscopica extraperitoneale è sovrapponibile all'intervento a cielo aperto , se eseguita in centri con casistica elevata.
Presso la S.C dove opero la laparoscopia è utilizzata per la chirurgia renale e del surrene ove il vantaggio rispetto a quella open sia reale in termini di risultato oncologico e degenza.
Le immagini succesive illustrano il robot.

LA SINDROME DEL NERVO PUDENDO

L'Urologo spesso affronta pazienti che gli arrivano dopo un percorso complesso e lungo ; si tratta di persone con sintomi variabili e spesso associati come generici fastidi urinari, prostatite o cistite, dolori pelvici e con i rapporti, fastidio e "scosse" nel perineo e nelle aree genitali, disturbi e dolori con la defecazione, dolore con la posizione seduta. Sono visti in sequenza variabile da Urologi, Proctologi, Ortopedici e Neurochirurgici e sottoposti ad esami quali colonscopie e cistoscopie, esami urodinamici, TAC o risonanza magnetica e terapie sintoamtiche, ma inefficaci. Spesso alla base di tutto questo sta la NEVRALGIA DEL NERVO PUDENDO : si tratta di un nervo che scorre nel bacino , in vicinanza al reto e agli organi genitali e fornisce innervazione al perineo e gli stessi genitali. La causa è variabile e può essere un intervento sugli aorgani del bacino (retto, utero, prostata) o sul perineo e testicoli, un trauma o una infiammazione del territorio di cui abbiamo parlato o altre cause di neuropatia. Spesso le alterazioni dei genitali legate all'età sono l'unica causa. La diagnosi si basa sulla raccolta dei sintomi , sulla viita (per escludere i fattori descritti) e sulla ricerca di punti che, se schiacciati, evocani i sintomi del paziente. la terapiua si basa sull'uso di antinevralgici, poichè i comuni farmaci antiinfiammatori non sono utili, e , dove possibile sulla rimozione della causa (cicatrice, fatto infiammatorio o esiti di trauma); l'iniezione di anestetico locale è un palliativo, spesso necessario in caso di dolori intensi. L'elettrostimolazione può avere indicazione in casi selezionati come l'iniezione locale di sostanze ad azione antiinfiammatoria o anticollagene e l'uso di cellule staminali o piastrine del paziente, ottenute con un semplice esame del sangue e iniettate localmente dopo idoneo trattamento.
In conclusione si tratta di una patologia abbastanza diffusa, ma a cui bisogna pensare quando ci troviamo di fronte ai sintomi descritti associati tra loro; la terapia idonea permette di riprendere una vita normale a persona spesso sottoposte a cicli di cure inutili e ad esami lunghi e costosi.